【护理会诊记录模板范文】在临床护理工作中，护理会诊是提升护理质量、解决复杂护理问题的重要手段。护理会诊记录是对会诊过程和结果的书面总结，有助于信息共享、责任明确和后续护理工作的开展。以下是一份护理会诊记录的模板范文，供参考使用。
一、护理会诊记录
护理会诊记录通常包括以下几个部分：
1. 基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等。
2. 会诊原因：简要说明需要会诊的护理问题或病情变化。
3. 会诊时间与地点：记录会诊的具体时间和地点。
4. 参与人员：列出参与会诊的护士及相关医护人员。
5. 会诊详细描述患者的当前状况、护理难点及初步评估。
6. 会诊意见与建议：根据专业判断提出具体的护理措施或改进建议。
7. 会诊结论：总结会诊达成的共识及后续护理计划。
8. 签字确认：由相关责任人签字确认记录真实有效。
二、护理会诊记录模板（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 65岁 |
| 住院号 | 2024090101 |
| 科室 | 内科 |
| 床位 | 3床 |
| 会诊时间 | 2024年9月5日 上午10:00 |
| 会诊地点 | 护理部会议室 |
| 参与人员 | 李护士长、王护士、赵护士、张医生 |
| 会诊原因 | 患者因慢性心功能不全入院，近期出现呼吸困难加重，需进行综合护理评估与干预 |
| 会诊内容 | 患者目前存在呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，心率增快，血氧饱和度下降，护理评估显示其活动耐力下降，存在跌倒风险。 |
| 会诊意见与建议 | 1. 加强生命体征监测，尤其是血氧和心率； 2. 指导患者合理体位，避免平卧，采取半卧位； 3. 提供心理支持，缓解焦虑情绪； 4. 建议增加营养摄入，改善体力状况； 5. 加强防跌倒措施，如床边加装护栏。 |
| 会诊结论 | 综合评估后，确定以呼吸管理、体位调整、心理护理及营养支持为主要护理方向，制定个性化护理计划并落实。 |
| 签字确认 | 会诊护士：李护士长 ________ 参与护士：王护士 ________ 医生确认：张医生 ________ |
三、注意事项
- 记录应真实、客观、准确，不得随意涂改。
- 使用规范的医学术语，避免口语化表达。
- 会诊记录应及时完成，确保信息及时传递。
- 会诊后应跟踪护理措施的执行情况，并做好效果评价。
通过规范的护理会诊记录，可以有效提高护理工作的科学性和系统性，为患者提供更优质的护理服务。